健康—社会照护的单一计划与闭环转介

需要长期照护的老人和家庭常在医院、基层医疗、康复、福利与居家服务之间重复评估，却没有任何一方对整体结果负责。精确成功终点不是上线共享档案，而是高需求服务对象与本人及照护者共同制定跨健康和社会服务可用的单一计划并有明确协调人；每次转介均有接收、服务启动或未完成升级记录，计划按功能与生活目标复核，并证明失联转介、重复评估、可避免急诊或照护者负担中的至少一项改善；无可用服务时必须公开等待与升级，不能以“已转介”冒充完成。

医疗与社会照护由不同预算、资格规则和信息系统管理，隐私与责任边界阻碍共享；服务短缺时，协调人即使发现问题也无处转介。若只部署一个共享档案而不改变确认、升级和复核责任，信息仍不会变成连续照护。

基层医疗与长期照护系统、地方社会服务机构、照护协调团队、服务对象与照护者组织

可从综合评估、共同目标、命名协调人、闭环转介协议、跨机构最低数据集或服务对象可见的计划状态切入。